La Formation Continue Pharmaceutique

Qualité à l'officine

Ordonnance :
quelle validation pour
les seniors ?*

Lors d’une soirée entre les Delrue et les Dubois, insensiblement le travail revient dans la conversation. Germaine Delrue apprécie bien la fiche «Validation de l’ordonnance». Elle la présente et la commente systématiquement à tout nouveau collaborateur, notamment aux étudiants en pharmacie qu’elle forme chaque année. Elle leur demande de l’utiliser et d’en faire une critique constructive. Une des suggestions revient souvent : faire une fiche voisine adaptée aux besoins particuliers des patients âgés, tranche d'âge la plus fréquente parmi les clients de l'officine (1). L’idée plaît bien à Françoise qui propose à son amie de travailler le sujet ensemble. Germaine en est ravie car elle apprécie ces confrontations amicales. En outre le métier de pharmacien d’officine n’offre pas spontanément beaucoup d’occasions de débattre avec des confrères. Un rendez-vous est pris pour le prochain lundi, chacun venant avec ses notes de réflexion.

Dans la même semaine, Germaine a incité ses collaborateurs à préciser leur suggestion de fiche adaptée à ce besoin spécifique. La critique étant facile et la réalisation difficile, elle les met au travail pour clarifier leur pensée (2).

De l’ensemble de leurs réflexions émergent deux profils de personnes âgées :
- celle qui a 75 ans, voyage souvent pour découvrir le monde et les pays lointains. Certes, elle a un peu d’arthrose et quelques douleurs, elle porte des lunettes (depuis l’âge de 50 ans). La mémoire n’est plus tout à fait ce qu’elle était et cette personne fait bien attention de ne pas tomber ;
- celle qui a 75 ans également, diabétique, hypertendue et présentant déjà une insuffisance rénale et une rétinopathie. Elle voit donc très mal bien qu’elle ait un suivi ophtalmologique correct. Depuis quelque temps, elle se déplace difficilement suite à une artérite.

Quand Germaine et Françoise se rencontrent et partagent leur point de vue, elles s’accordent sur une première étape : faire une liste des particularités communes à toutes les personnes âgées, quel que soit leur état de santé, qu’elles aient ou non de la chance, et de rappeler les précautions à prendre en conséquence.

Particularités communes aux personnes âgées

- Une légère diminution de la fonction rénale conduisant à être prudent avec les médicaments éliminés par le rein,
Þ Porter une attention particulière aux posologies et aux contre-indications, surtout pour un traitement aigu (que le pharmacien découvre chez ce patient) ou pour la première dispensation d’un traitement chronique (idem, il y a toujours une première fois !), et non lors du renouvellement de la dispensation d’une ordonnance d’un traitement chronique, x fois dispensée et donc déjà contrôlée par ce pharmacien (90% des patients en moyenne sont fidèles à leur pharmacien) ;
- Une diminution de la mémoire immédiate,
Þ Écrire et remettre un plan d’utilisation des médicaments clair qui «illustre», «traduit» l’ordonnance en étapes pratiques décrites en langage «commun» (vulgarisation au bon sens du terme) pour soutenir le conseil oral (3). Ces étapes pratiques tiennent compte des habitudes de prise médicamenteuse. Il s’agit d’une sorte de négociation avec le patient pour qu’il réussisse à prendre au mieux ses médicaments sans trop perturber sa vie quotidienne. Ceci doit être fait lors de la délivrance d’un traitement aigu, ou de la première délivrance d’un traitement chronique. Il faut réutiliser l’ancien plan ou le recopier simplement en le précisant au patient lors d’un renouvellement sans changement. En revanche si une modification est intervenue, en plus du nouveau plan de prescription (changement à mettre en couleur ?), le pharmacien peut effectivement s’assurer, que ce qui devait être arrêté est bien compris et, lors de la prochaine venue à la pharmacie, l’a bien été , grâce à l'historique thérapeutique (4).
Þ Prendre son temps pour la substitution si l’on ne veut pas qu’un patient prenne sa Cordarone (il lui en restait) et son Amiodarone, faute d’avoir tout compris. Il faut bien peser au cas par cas l’intérêt de la substitution au regard des risques éventuels ;

- Une perte d’équilibre
Þ Attirer l’attention du patient sur le médicament pouvant aggraver ce déséquilibre relatif,
Þ Lui demander de le prendre le soir au coucher (après et non avant de se laver les dents car il y a des risques de chute) si c’est possible ;
- Une diminution de l’agilité des doigts
Þ Faire une démonstration de la manipulation du médicament devant le patient, la première fois qu’il est prescrit, et lui demander de la refaire devant le pharmacien pour vérifier que tout se déroule bien. Lors du renouvellement de la même ordonnance, lui demander s’il s’en «sort malgré les difficultés … car ce n’est pas facile…» . Si c’est trop difficile, proposer au prescripteur un changement de forme pharmaceutique ou de présentation ;
- Un poids important des habitudes
Þ S’assurer que le malade a bien compris la substitution, être prudent pour les traitements en cours et dans les conseils qui révolutionnent trop les habitudes des patients.

Puis nos deux amies cherchent dans leur clientèle les patients qui ont un besoin spécifique. Françoise pense à Madame Béchet qui est dure d’oreille et avec laquelle elle a pris l’habitude de toujours lui parler du côté appareillé (elle est sûre que cette oreille fonctionne assez pour l’être ?). De plus, elle ne se met jamais à contre-jour car Madame Béchet a l’habitude de lire un peu sur les lèvres de ses interlocuteurs. Germaine pense à sa belle-mère qui y voit mal. A chaque fois elle lui écrit un plan d’utilisation des médicaments de façon très lisible (écriture très ronde) et avec de grosses lettres. De plus, ses différents flacons de gouttes ophtalmiques se ressemblant, elle a mis des repères sur leur étiquette (numéros /croix/gommettes) et le même devant l’explication du plan . Depuis, elle se trompe beaucoup moins (5). Mais il faut que pour un même médicament les repaires soient identiques d’une dispensation à l’autre voire entre les ordonnances successives (nécessité de les ramener).

En plein milieu de la discussion, Pierre passe la tête à travers la porte du salon où les deux amis travaillent. Elles lui font un petit résumé de l’état d’avancement de ce projet commun. Il évoque tout de suite la nécessité de hiérarchiser les conseils et le plan de d’utilisation des médicaments, dès lors que les médicaments sont nombreux sur une ordonnance. Il ne faut pas oublier de réévaluer la hiérarchie à tout changement de prescription (6).

Les deux amies terminent leur réflexion par la perte d’autonomie. La personne âgée peut ne plus se déplacer seule, soit parce qu’elle marche trop difficilement mais le handicap n’est que fonctionnel, soit parce qu’elle a un peu perdu la tête. Dans le premier cas, cela ne change pas l’acte pharmaceutique, la personne est simplement un peu moins assurée que celle qui vient seule, mais soutenue par sa canne. Dans le deuxième cas, les conseils doivent être bien compris de l’accompagnant qui fera mieux le relais auprès de l’entourage que ne pourra le faire le patient handicapé.

Germaine rédige rapidement la version adaptée de la validation de l’ordonnance. Elle propose de la présenter aux deux équipes officinales, de collecter pendant six mois les remarques qu’elles feront à l’usage et de rédiger ensuite, si nécessaire, une version modifiée (7).

Validation de l’ordonnance et dispensation
Spécificités communes aux personnes âgées

Accueillir le patient

Lui ouvrir la porte s’il a une canne, en l’absence de dispositif automatique d’ouverture.
Observer s’il a une oreille appareillée. Si oui, lui parler de ce côté là.

Lire l’ordonnance (recevabilité) et consulter l’historique thérapeutique

Analyser les risques

1ère fois	Renouvellement
Médicament - Age et contre-indication - Risques de chute ? - Polymédication	Modification de l’ordonnance : si oui - Posologie et contre-indication pour les « nouveaux médicaments » - Risques de chute ? - Arrêt à contrôler dans un mois au prochain renouvellement?
Patient Spécificités (déficit auditif, visuel, d’autonomie ou cognitif)	Objectif thérapeutique atteint ? Non spécifique
Posologie Age et posologie	Observance à évaluer - S’en sort-il dans la manipulation?
Modalités d’emploi Forme difficile pour un patient âgé ?	Mesure réalisée de l’efficacité : Non spécifique
Substitution - Cela est-il compatible sans risque avec son attachement à ses habitudes ? - L’a-t-il bien comprise ?	Substitution - Cela est-il compatible sans risque avec son attachement à ses habitudes ? - L’a-t-il bien comprise ?

Commenter le bon usage

1ère fois	Renouvellement
Plan de prescription - Ecrit clair et en grosses lettres - Manipulation du médicament par le pharmacien et par le patient	Plan de prescription - « Je vous ai recopié le même » ou « Attention les changements sont en couleur. Il faut bien arrêter le… » - Repenser la hiérarchie du conseil si modification de l’ordonnance Médicament - « Vous vous en sortez avec ce médicament malgré les difficultés ? »
Mentions clés répétées - Médicament avec risque de chute s’il y en a - Ne pas trop bouleverser les habitudes	Mentions clés répétées - L’existence d ‘un changement est à répéter
Question éventuelle du patient : Non spécifique	Question éventuelle du patient : Non spécifique
Conseil complémentaire de prévention : Non spécifique	Conseil complémentaire de prévention : Non spécifique

Les principes de l’assurance de qualité illustrés par QSP 9
outre ceux évoqués dans les QSP précédents

(1) En matière de qualité, gérer les situations les plus fréquentes est ergonomique.
(2) Les outils pratiques pour améliorer la qualité au quotidien sont élaborés à partir de l'expérience. Les erreurs deviennent ainsi utiles car elles permettent de découvrir des difficultés et d'y apporter des solutions.
(3) Un conseil donné oralement est renforcé lorsqu'un support écrit est remis simultanément.
(4) Le suivi du patient est un acte pharmaceutique clé.
(5) Personnaliser un conseil le rend plus percutent.
(6) Trop d'information tue l'information. En cas d'abondance, il est nécessaire de hiérarchiser.
(7) Toute nouvelle procédure doit être utilisée pendant une période test avant son acceptation définitive.

Qualité et Sécurité Pharmaceutiques

Références
Bonnes pratiques pharmaceutiques européennes (1993) Bulletin de l’Ordre, 1995;346:115-21 modifiées en 1996 www.pgeu.org ISO 9000 et 9002.

Thérèse DUPIN-SPRIET (email

)
pharmacie clinique - 01/2002

Avec la participation de Patrick WIERRE, pharmacien d'officine

* Dépôt à la SCAM

Réalisé par Noureddine Azouar
Date de dernière modification :